自己負担額（3割）
一般不妊治療
一般不妊治療管理料
人工授精
生殖補助医療
生殖補助医療管理料
| 生殖補助医療管理料1 | 900円 |
| 生殖補助医療管理料2 | 750円 |
内分泌学的検査
抗ミュラー管ホルモン（AMH）
内分泌学的検査
抗ミュラー管ホルモン
（AMH） | 1,800円 |
採卵術
※排卵誘発を目的として用いた薬剤の費用は別途かかります
加算
採取された卵子の数によって、下記を加算
| 1個 | 7,200円 |
| 2個～5個 | 10,800円 |
| 6個～9個 | 16,500円 |
| 10個以上 | 21,600円 |
精巣内精子採取術
精巣内精子採取術
| 単純なもの | 37,200円 |
| 顕微鏡を用いたもの | 73,800円 |
体外受精・顕微授精管理料
体外受精
顕微授精を同時に
行わない場合 | 12,600円 |
顕微授精を同時に
行う場合 | 6,300円 |
顕微授精
| 1個 | 14,400円 |
| 2個～5個 | 20,400円 |
| 6個～9個 | 30,000円 |
| 10個以上 | 38,400円 |
加算
| 卵子調整加算 | 3,000円 |
| 採取精子調整加算 | 15,000円 |
受精卵・胚培養管理料
| 1個 | 13,500円 |
| 2個～5個 | 18,000円 |
| 6個～9個 | 25,200円 |
| 10個以上 | 31,500円 |
加算
胚盤胞の作成を目的として管理を行った胚の数により下記を加算
| 1個 | 4,500円 |
| 2個～5個 | 6,000円 |
| 6個～9個 | 7,500円 |
| 10個以上 | 9,000円 |
胚凍結保存管理料
胚凍結保存管理料（導入時）
| 1個 | 15,000円 |
| 2個～5個 | 21,000円 |
| 6個～9個 | 30,600円 |
| 10個以上 | 39,000円 |
胚凍結保存維持管理料
胚移植術
| 新鮮胚移植 | 22,500円 |
| 凍結・融解胚移植 | 36,000円 |
※胚移植術の実施のために用いた薬剤の費用は別途かかります
加算
| アシステッドハッチング | 3,000円 |
| 高濃度ヒアルロン酸含有培養液 | 3,000円 |
総医療費（10割）
一般不妊治療
一般不妊治療管理料
人工授精
生殖補助医療
生殖補助医療管理料
| 生殖補助医療管理料1 | 3,000円 |
| 生殖補助医療管理料2 | 2,500円 |
内分泌学的検査
抗ミュラー管ホルモン（AMH）
内分泌学的検査
抗ミュラー管ホルモン
（AMH） | 6,000円 |
採卵術
※排卵誘発を目的として用いた薬剤の費用は別途かかります
加算
採取された卵子の数によって、下記を加算
| 1個 | 24,000円 |
| 2個～5個 | 36,000円 |
| 6個～9個 | 55,000円 |
| 10個以上 | 72,000円 |
精巣内精子採取術
精巣内精子採取術
| 単純なもの | 124,000円 |
| 顕微鏡を用いたもの | 246,000円 |
体外受精・顕微授精管理料
体外受精
顕微授精を同時に
行わない場合 | 42,000円 |
顕微授精を同時に
行う場合 | 21,000円 |
顕微授精
| 1個 | 48,000円 |
| 2個～5個 | 68,000円 |
| 6個～9個 | 100,000円 |
| 10個以上 | 128,000円 |
加算
| 卵子調整加算 | 10,000円 |
| 採取精子調整加算 | 50,000円 |
受精卵・胚培養管理料
| 1個 | 45,000円 |
| 2個～5個 | 60,000円 |
| 6個～9個 | 84,000円 |
| 10個以上 | 105,000円 |
加算
胚盤胞の作成を目的として管理を行った胚の数により下記を加算
| 1個 | 15,000円 |
| 2個～5個 | 20,000円 |
| 6個～9個 | 25,000円 |
| 10個以上 | 30,000円 |
胚凍結保存管理料
胚凍結保存管理料（導入時）
| 1個 | 50,000円 |
| 2個～5個 | 70,000円 |
| 6個～9個 | 102,000円 |
| 10個以上 | 130,000円 |
胚凍結保存維持管理料
胚移植術
| 新鮮胚移植 | 75,000円 |
| 凍結・融解胚移植 | 120,000円 |
※胚移植術の実施のために用いた薬剤の費用は別途かかります
加算
| アシステッドハッチング | 10,000円 |
| 高濃度ヒアルロン酸含有培養液 | 10,000円 |